非典型背疼

每一种疼痛都有故事。我现在要讲的故事可以追溯到多年前，是主人公56岁那年发生的事。昆兰住在波士顿，是一位建筑师，喜欢冲浪，一头天生的白发让他看起来很特别。他在毕康街上有一间事务所，生意红火，麻省大学医学院的大楼就是他的事务所设计的。1988年3月的一天，他为富兰克林动物园修建凉亭的时候，不小心从工地的攀登架上摔了下来。他的背部没有受到明显损伤，但左肩脱臼、骨折，做了好几次手术。等到了秋天，他再次坐在绘图桌前时，突然感到背部一阵剧痛袭来，就像是被蛇咬了一样。在那之后，剧痛又发生了好几次，一开始他想等疼痛自己过去，然而不久就疼得受不了了。有好几次，他正在和客户讨论设计方案，背部突然感到一阵剧痛，疼得他差点叫出声来，客户扶住了他，让他坐下。还有一次，他跟同事在餐厅吃饭，背痛又突然袭来，疼得他把刚吃的东西吐了出来。不久之后，他每天只能工作两三个小时，事务所也只好转让给合伙人去管理。

昆兰的骨科医生为他照了无数张X光片，然而从这些X光片中实在看不出有什么不对劲，于是骨科医生建议他去看疼痛科。疼痛科医生向他的脊椎注射了局部麻醉剂，这让他的疼痛感缓解了几天，但是一两次之后，药效就越来越差，到最后竟完全不起作用了。

我看过他的CT扫描片子、检验报告、X光片和超声波等一大堆检查结果，而单从这些资料中实在无法看出他的背痛严重到了这个程度。没有骨折，没有肿瘤，也没有感染，甚至没有丝毫关节发炎的现象。他的脊椎排列得十分整齐，就像方方正正串联起来的棋子。看了这些资料，即使是实习医生也会认为病人背部没有任何问题。

当医生遇到病人总是说身体某个部位疼却又找不出有什么毛病的时候，怎么办？我们通常不相信这样的病人真的有病。我们认为这个世界上的任何一件事都是可被解释的，而且是符合逻辑的。如果碰到问题，这问题也得是我们看得到、感觉得到，至少是用仪器检查得到的。因此，对昆兰的背痛，我们的结论是：这根本就是他臆想出来的毛病，可以说是一种“精神疼痛”。昆兰的骨科医生建议他，除了找物理治疗师定期检查外，也有必要去看一下精神科医生。

我曾去昆兰的家里看望过他。他家在波士顿城郊，靠海。我看到他的时候，他正坐在办公桌边，从宽敞的落地窗望出去，可以看到一个精致的小花园。桌上有一些尚未完成的设计图和一个文具盒，里面有十来支绘图笔、小尺子和量角器。他勉强挤出一个微笑，然后站起来跟我打招呼。

我想到他的背痛，想到他的各项检查清晰地显示着无异常情况……难道他在装病？

我问他的时候，他有气无力地笑了一下，然后告诉我，有时候连他自己也会怀疑。他说：“我现在过得很好。”他领了残障专用车牌，而且也不用为了钱操心，也没有事业上的压力。可是背痛依然困扰着他。他手臂上一天24小时贴着高剂量止痛药贴，却没什么效果。他连最简单的排队、爬楼梯这样的事都干不了，甚至无法连续睡上4个小时，每次睡到一半就被痛醒：“好像有人从我背上拧下一块肉似的。”

他的太太身材高挑，比他小几岁，长得很漂亮，但眼神中透着些许哀愁。我问她，是否想过她丈夫可能是装的。但她说，10年来，她丈夫每天都被疼痛折磨得死去活来，这不只是在考验他的忍耐极限，也是在考验她的心理承受力。她知道，他不会放弃自己的尊严装出这副德性。比如有时，丈夫帮她提购物袋，但由于疼痛突然发作，他不得不放下袋子，过一会儿再提起来。他本来很爱看电影，就是因为背痛，现在都不敢进电影院。还有不知多少次，他痛到无法动弹，不能及时上厕所，就拉在了裤子上。

然而，有时候她还是感到很困惑，怀疑这种疼痛会不会是他臆想出来的。她注意到，他焦虑或脾气暴躁时就会疼得更厉害；心情好或是有什么转移他注意力的时候，疼痛就可能消失。她和医生一样，很想知道引起他疼痛的原因是什么，是心情、念头？但有时疼痛甚至来得无缘无故。更令人费解的是：像昆兰这样长期惨遭疼痛困扰的病人不在少数。

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40多岁的麻醉科医生凯斯是波士顿布力根妇女医院（哈佛医学院附属教学医院）慢性疼痛治疗中心的主任，也是昆兰的主治医生。向凯斯医生求助的病人忍受着各种各样的疼痛：背痛、脖子痛、关节痛、全身痛、神经痛、艾滋病引起的疼痛、骨盆疼痛、慢性头痛、因癌症而起的疼痛还有幻肢痛，等等。通常，这些病人都已经看过无数医生了，也试过各种治疗方法，可结果就是没用。

这个疼痛中心的候诊室跟一般诊所没什么两样，铺着深蓝色的地毯，书架上摆着一些过期的杂志，病人面无表情，静静地坐在靠墙的长椅上。角落有个玻璃柜，里面放着病人写给医生的感谢信。说实话，我和其他医生都很感谢疼痛科的医生，庆幸他们愿意把我们手上的“烫手山芋”接过去。患有慢性疼痛的病人实在很难应付。对于他们的病，我们既无法解释清楚，又不能为他们减轻痛楚。这样的病人让我们做医生的感到很气馁，最后不得不对自己的能力感到怀疑。像凯斯这样的医生愿意对这种病人伸出援手，我们真是高兴都来不及。

凯斯把我领进了他的办公室。他说起话来慢条斯理，态度温文尔雅——这样的人做疼痛科医生再合适不过了。他告诉我，像昆兰这样的病人其实很常见。长期的背痛已经成为员工请长假的最主要原因，仅次于感冒。事实上，背痛在当今美国已经成了一种流行病，然而没有人能解释这是为什么。一般来说，我们认为背痛是物理因素造成的，即脊椎压力过大。现在甚至已经有了“背部训练学校”，专门教授提起重物的正确姿势等。然而，现在体力劳动者数量逐年减少，受背痛困扰的人却不断增加。

凯斯说，只以物理因素来解释背痛成因八成是错误的。的确，用不正确的姿势举起重物，可能会造成肌肉拉伤或椎间盘突出，但这种用力过度的经历每个人都有，大多数的人都不会因此而长期饱受背痛折磨。目前已有好几十项研究想找出引起背痛的因素，希望能够预测出哪些伤害会引发长期背痛，但至今还没找到。例如，医生过去常以为椎间盘损伤和疼痛有关，但最近的研究发现两者之间不一定存在关联。很多没有背痛的病人也有椎间盘突出的问题，相反，很多像昆兰那样长期背痛的病人，脊椎看起来却没有什么太大问题。

如果背部状况不能预测是否会存在长期背痛的问题，那么什么才能预测呢？也许是生活中发生的一些不如意的事情，比如感到寂寞、官司缠身、被训斥或对工作不满等都可能会引发背痛。但医生和病人都不愿承认这一点。

疼痛的秘密

翻开医学史，你会发现有不少人一直想解开疼痛的谜题。勒内·笛卡儿早在300多年前就曾试图做出一个解释。他认为，疼痛完全是一种身体现象：组织受损使得某些神经受到刺激，神经纤维再把神经冲动传到脑部，疼痛的感觉就产生了。笛卡儿说，这种现象就像拉了拉绳索，敲响了大脑中的警钟。笛卡儿这个说法影响深远，已经深入人心。20世纪疼痛研究的焦点就在于寻找与疼痛有关的神经纤维和神经传导路径。

医生遇到抱怨这里疼、那里疼的病人时，通常会采用笛卡儿的观点，把疼痛视作身体组织受到伤害的表现。于是，医生就会为病人从头到脚地检查一番，查看病人的椎间盘是否破损，有没有骨折或是感染，检查病人是否长了肿瘤，然后想办法把出了问题的地方治好。

不过，这种解释显然不够严谨。在第二次世界大战期间，亨利·毕阙 （Henry Beecher）曾针对伤势严重的士兵进行了一项研究，现在这份研究报告已成为经典著作之一。毕阙发现，在伤兵（受伤种类包括复杂骨折、中弹、肢体残缺等）当中，58%的伤兵只觉得有一点疼，甚至感觉不到疼，只有27%的伤兵需要药物来缓解疼痛，但如果是一般百姓伤成这种程度，没有止痛药肯定就活不下去了。毕阙认为，伤兵对疼痛的忍耐力会这么高，显然和心理因素有关。这些伤兵因为保住了一条命而欣喜若狂，这种狂喜抑制了疼痛信号的传导。由此可见，疼痛的传达路径相当复杂，并不是一条简单的单行道。

1965年，加拿大心理学家罗纳德·梅尔扎克（Ronald Melzack）和英国生理学家帕特里克·沃尔（Patrick Wall）提出了闸门控制理论。他们认为，在疼痛信号传送到大脑之前，在脊髓中必须经过一道像是闸门一样的东西。闸门可以控制疼痛信号的传导，使得神经纤维无法直接将疼痛的神经冲动传送到大脑。而事实上，研究人员真的在脊髓背角处找到了这个“闸门”。这个理论解开了某些谜题，比如脚痛的时候，为何按摩可以缓解甚至消除疼痛？那是因为按摩可以把信号传送到脊髓背角，关闭控制疼痛信号传达的那道闸门。

梅尔扎克和沃尔最惊人的假设是，这道闸门不仅能阻止感觉神经把信号传到大脑，同时也能阻断来自大脑的信号。换句话说，拉动了绳索，警钟不一定会响，而且警钟本身（也就是心灵）可以让响声停止。在这一理论的启发下，很多研究人员纷纷着手研究情绪、性别和信仰会对疼痛产生什么样的影响。例如，在一项研究中，研究人员找了一些芭蕾舞者和大学生进行了一个实验。实验方法很简单：你把手放入和体温差不多的水中两分钟左右，以此作为感觉标准。两分钟后再把手放进一盆冰水中，开始按顺时针的方向旋转。当你开始觉得疼的时候，把时间记录下来，这就是你的疼痛阈值[1]。当你觉得疼得受不了，不得不收回手的时候，再把时间记下来，这就是疼痛耐受度[2]。为了避免受伤，双手放在冰水中的时间不能超过120秒。

实验结果令人惊讶。女学生平均16秒就开始觉得疼痛，在37秒的时候便觉得疼得受不了。女舞者的疼痛阈值和耐受度几乎是女学生的3倍，同样，男舞者的疼痛阈值和耐受度也比男学生高出许多。这种差异要怎么解释？也许这与芭蕾舞者的心理因素有关吧。专业舞者无论是自我修炼、体能还是竞争心理都特别强，也比较习惯练习中的伤痛，这也就是他们即使扭伤了脚还能登台演出的原因。

关于疼痛的研究，还有一些研究结果表明，外向的人比内向的人的疼痛阈值和耐受度要高，而有毒瘾的人这两项结果都低。另外，对疼痛的敏感度是可以通过训练降低的。目前已有惊人的数据证明，即使是最简单的暗示，也会对疼痛感产生较大的影响。

有一项研究是以500个牙科病人作为研究对象的。在这些病人中，有人注射的只是镇静剂，但医护人员告诉他们，打这一针可以减轻他们的疼痛，这些人果然不会觉得很疼；而有些人注射的也是镇静剂，但医护人员对他们什么也没说，效果就大打折扣；有些病人其实已经注射了麻药，但医护人员没有做任何说明，效果甚至比不上只注射镇静剂但得到暗示的病人。现在，已有充分的证据显示，在疼痛的过程中，大脑并不只是被动地接受，有时也主动参与其中。现如今，每一本医学教科书都告诉我们，闸门控制理论不只是理论，而是事实。

闸门控制理论融合了笛卡儿的观点，即当你感觉到疼痛时，其实就是组织受伤后信号由神经纤维传送到大脑的结果，但闸门控制理论加上了这一点：大脑也能控制传送伤害信号的闸门。然而，如果按照这个理论，昆兰的慢性背痛是因为他身上哪里的组织受伤了？再比如幻肢疼痛的现象，很多病人在截肢之后的一段时间内会感觉被切掉的手或脚还在，而且还有疼痛感。事实上，手或脚已经不在了，闸门已没有神经冲动要控制了，那又怎么会感觉到疼痛呢？绳索和钟锤已经都没有了，但那警钟似乎还在响个不停。

止痛药的魔力

1994年的一个春天，约翰·霍普金斯医院的神经外科医生伦茨要为一个双手不停颤抖的病人做手术。病人叫劳伦，36岁，多年来他的双手一直不断地颤抖，连写字、扣衬衫扣子、拿杯子喝水等最简单的事都做不好。他的工作也因此受到很大的影响，因为手的问题，他不止一次地被公司解雇。天知道他多么希望过上正常的生活。因此，他决定动手术破坏视丘[3]中的部分细胞，使得双手避免因接受过多刺激而抖个不停。

然而，劳伦还有另一个大问题。过去的17年里，他不断被一种严重的精神官能症所困扰，也就是所谓的恐慌症，每周至少会发作一次，有时是上班坐在电脑前面的时候，有时是在家里喂孩子吃饭的时候。他会突然觉得胸部剧痛，好像心脏病发作一样，心脏狂跳不止、耳鸣、喘不过气来。伦茨医生在手术前向精神科医生咨询过，确定他的恐慌症不会影响到手术。

伦茨说，手术一开始进行得还比较顺利。他在病人头顶注射了局部麻醉剂，然后打开一个小洞。接下来，他小心翼翼地把一支细长的弱电探针插入病人头部，进入视丘。因为只是做局部麻醉，病人在手术中仍是清醒的。伦茨一边忙着手上的动作，一边同劳伦进行交谈，有时要求他吐下舌头，有时要他动一下手，来查看他的状况怎么样。这种手术的危险在于可能会找错目标，破坏一些其他的细胞。

伦茨在劳伦的视丘中找到了一个目标，标识为第19区，用低电压的电流刺激了一下。伦茨告诉我，一般来说，刺激到这个部位，病人会觉得前臂被轻轻刺了一下。伦茨接着刺激邻近区域，也就是被标识为第23区的地方。这时，通常病人会觉得胸口痒痒的，就像一般的搔痒。但在第23区受到刺激时，劳伦却觉得痛得要命，跟他恐慌症发作时的胸痛如出一辙，而且一样有窒息的感觉，他立刻有一种濒死的感觉。伦茨立刻停止刺激，这种感觉也随即马上消失，劳伦也恢复了平静。这个现象让伦茨百思不得其解，于是他在第23区又刺激了一下，劳伦又痛得要死。他立刻终止了这个行为，并向劳伦道歉。然后，伦茨找到控制手部颤抖的细胞，加以烧灼。手术成功。

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尽管手术已经圆满结束，伦茨却没有停止思考。之前，他看到过一次类似的现象。病人是个69岁的老太太，长期受到心绞痛的折磨，即使只是做一些细小的动作，都可能让她的心脏危机一触即发。伦茨决定为她做手术。像劳伦一样，他发现她的第23区神经细胞一受到刺激，胸口就觉得很痛，跟她平时胸痛发作的时候很像，并且感受更强烈。她描述这种痛感：“很强烈、很可怕，像要被压死似的。”

一般医生很容易忽略这样的话，但伦茨对疼痛的钻研已有多年，他认识到自己看到了一个非同小可的现象。后来，他把劳伦和那个老太太在手术中时的疼痛反应写成了一篇报告，发表在《自然医学》（Nature Medicine）上。伦茨在报告中指出，在这两个病人的大脑中，掌管一般感觉信号传输的部位异常敏感，只是受一点小小的刺激，引起的反应却无比强烈。拿老太太的病例来说，平时她的胸痛像是心脏病发作的信号，但在手术中她胸痛时，心脏却没有出现任何异常情况，这说明她的胸痛是大脑受到刺激的结果。而劳伦的例子更奇怪。他的胸痛并不是因为生理上有任何病变，而是恐慌症导致的结果。也就是说，他的胸痛是心理因素引起的。从伦茨的研究结果来看，所有的疼痛都是“脑子空想出来的”。有时还不仅仅如此，比如劳伦（或许昆兰也是），疼痛系统错乱不一定是身体受到伤害而引起的。

这就是关于疼痛的最新理论。提倡这个理论的主力正是当初提出闸门控制理论的梅尔扎克。他在20世纪80年代后期放弃了众所周知的闸门控制理论，改为支持这个新理论。这个转变令很多人都觉得难以置信，但梅尔扎克提出了一些数据，告诉大家疼痛或其他感觉并不是大脑被动的感受。受伤的时候，神经信号在传输时的确会通过脊髓这个闸门，但真正产生疼痛感的是大脑。即使在没有外界刺激的情况下，大脑也能产生疼痛感。梅尔扎克做了个假设：假如一个疯狂的科学家把你身体其他部位都摘除了，只剩下一个脑子装在罐子里，你仍然可以感觉到疼痛。事实上，你所有的感官感受仍然存在。

根据这个新理论，疼痛和其他感觉都是大脑中“神经调节系统”作用的结果，就像是CD播放器上的按钮。你感觉到疼痛，是因为大脑中产生疼痛感的神经模组正在运行，就像你按下CD播放器的“播放”键一样。疼痛是一种十分复杂的反应，包含的不是一种特定的感觉，而是由肌肉运动、情感变化、注意力的集中程度和全新记忆等混合在一起的复杂感受。

这样想想，脚趾踢到东西这样的事情似乎就不是那么简单了。从新的疼痛理论观点来看，来自脚趾的信号必须经过脊髓的闸门，再加上来自大脑的各种信号，比如要将记忆、愿望、情绪和注意力等许许多多的因素汇集起来才会触动脚趾疼痛的神经调节系统。有些人也许可以消除身体上受到的一些刺激，不会注意到脚趾踢到东西，那就不会觉得疼痛了。关于这一点，没有什么好大惊小怪的。梅尔扎克的理论让人大吃一惊的是，脚趾明明没有踢到东西，神经调节系统却同样会运作，使得脚趾感到疼痛，就像踢到东西一样。劳伦大脑里的第23区就是一个很好的例证。任何情况都有可能触动这个神经调节系统，如抚摸、突如其来的恐惧感或打击，或是任何一段回忆。

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这种有关疼痛心理学的新理论，为疼痛药理学的研究指引了一个新的方向。对药理学家来说，治疗慢性疼痛的终极目标就是研发出一种比吗啡还要强效的药剂，并且没有副作用（成瘾、昏昏欲睡和运动障碍）。如果疼痛是由神经系统的过度反应引起的，那么只要研发出一种可以抑制神经系统反应的药物，所有的问题就可以迎刃而解。现在已经有越来越多的疼痛科医生开一些抗癫痫的药物给病人使用。这些药物可以调节大脑神经元，降低神经元的兴奋性。昆兰服用了半年后，就不再感到疼痛了，而且副作用很小。但是，从临床效果来看，这种药只对一部分病人有效。因此，药厂仍然在努力研发出一种稳定神经系统的新药物。

举个例子，硅谷有一家生物科技公司，在不久前想到利用芋螺[4]的毒液研发一种新的止痛药。问题的关键是如何降低芋螺毒液的毒性，使它成为可以供人使用的良药。未经处理的芋螺毒液会破坏人的大脑，足以让人丧命。这家公司的研究员利用芋螺毒液研发出一种名叫“Ziconotide”的强效止痛药。这种药物不会使神经元瘫痪，只会降低其兴奋性。在临床试验中，Ziconotide对癌症和艾滋病引起的慢性疼痛的治疗效果都不错。另外，美国雅培公司（Abbott）也在研发一种名叫“ABT-594”的新止痛药。他们在《科学》杂志上发表了这种药物的动物实验成果：ABT-594减轻疼痛的效果要比吗啡强50倍。其他药厂也在进行止痛药的研发试验活动，像众所周知的NMDA这种可以降低神经兴奋度的药物。如此看来，消除疼痛的万灵丹即将面世了。这正是昆兰这类病人梦寐以求的事情。

治本之方

然而，这些药物可说是治标不治本，充其量只能解决一半问题。根本问题在于如何在一开始就阻止病人的疼痛系统错乱。病人说起自己疼痛的经历，总是从最开始的受伤事件说起。因此，我们一直认为，要避免慢性疼痛，最好避免急性伤害。然而，看看凯斯医生的疼痛门诊，再瞧瞧伦茨医生的手术台，我们发现慢性疼痛不仅仅是由于病人的肌肉或骨骼受到伤害，事实上，某些长期疼痛看起来像是一种社会流行病。

20世纪80年代初，澳大利亚的很多上班族，特别是电脑操作人员，都有手臂突然疼痛的经历。医生的诊断结论是“重复性疲劳伤害”[5]，简称RSI。这不是简单的抽筋疼痛，而是严重的长期慢性疼痛，而且症状会越来越严重，疼痛感也会越来越强烈。这类患者平均每年一般会请两个多月的病假。

面对这些手臂疼痛的病人，医生找不到疼痛原因，查不出病人身体究竟是哪个部位有损伤，因此也无法找到有效的治疗方法。然而，这种手臂疼痛的患者越来越多，就像是一种流行病。到了1985年，患有这种病的人数达到了一个峰值。在澳大利亚的两个省，某些产业内有30%的工作人员都出现了RSI的症状，但其他一些产业的员工几乎没有这样的问题。引发这种病症的原因是否和工作环境有关呢？是不是重复性的动作引起的？还是因为工作设备不符合人体工学？然而研究人员发现这些因素和RSI的病因没什么关联。而且，这种病症只盛行了一段时间而已，到了1987年几乎销声匿迹。90年代末，澳大利亚的研究人员甚至抱怨RSI病例少到没法做研究。

与此相比，长期背痛则是挥之不去的病痛。由于各方面的原因，我们很难去追查这种病痛的社会因素，更不用说文化因素了。目前有几个研究表明，婚姻幸福或是对自己工作满意的人，患严重背痛的可能性比较小。另外，从统计数字来看，从不同医生处得到的诊断证明越多的人，以及可以领到伤病保险金的人，长期背痛的症状会更严重。以澳大利亚为例，很多研究人员认为，RSI的诊断证明和澳大利亚政府早期发放的RSI伤病保险金就是引发RSI流行的两个主要因素。医生不再开这种诊断证明，RSI也不可以领取保险金的时候，这种病症就会突然减少了。此外，媒体一开始的大肆报道让社会大众对这个病症更加关注，很多工作设备也得到改善，而RSI这种流行病却有增无减。近些年，在美国也出现了类似的与工作相关的流行病，例如“反复压力伤害”和“反复性动作疾病”。造成这种病症的原因到底是什么？目前大家仍争辩不休，结论很难统一。

从身体上找不出什么毛病的病症不只有背痛和手臂疼痛。研究结果表明，很多慢性疼痛的形成原因和社会脱不了干系，如慢性骨盆腔疼痛、颞下颌关节综合征和长期的压力性头痛，等等。

这些患者正饱受疼痛的折磨。正如梅尔扎克告诉我们的，疼痛不一定是因为身体真的受了伤害，大脑产生的疼痛反应同样会让人痛得死去活来。因此，针对慢性疼痛，比较人性化的治疗方法通常是详尽地为病人进行身体检查，然后再了解病人所在的社会环境是否有问题。慢性疼痛往往不是因为我们身体本身出了毛病，而是我们身体外面的问题。从疼痛的新理论来看，这个层面的影响最惊人也最为深远，疼痛似乎也上升为一种政治问题了。