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<title>医生的精进</title>
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<p class="x-1-2096-0-override"><span class="drop-caps-ad-hoc"><span class="no-style-override-18-filtered">20</span></span><span class="no-style-override3">01年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》（</span><span class="no-style-override8">Kandahar</span><span class="no-style-override3">）。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接跟对方讲话，由病人看上去大概6岁大的儿子充当传话筒。他对医生说：“她觉得肚子疼。”</span></p>
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<p class="x2">“她有没有呕吐？”医生问。</p>
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<p class="x2">“你有没有呕吐？”男孩问。</p>
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<p class="x2">“没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听见一样等在那里。</p>
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<p class="x2">“没有。”男孩向医生转述。</p>
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<p class="x2">为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴对准开孔处，医生通过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">明确规范的缺失</span></p>
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<p class="x2">我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的预期很模糊，就连谈论这个话题也可能显得十分冒昧。身体检查是非常隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵涉伦理和信任的问题。</p>
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<p class="x2">目前，好像还没有人找到了理想的方法。一位伊拉克医生向我谈起过他们国家的身体检查时说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是异性，就不能单独相处，否则一定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同，因为如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。</p>
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<p class="x2">据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那里，女性患者在做乳房或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会进行下去。</p>
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<p class="x2">一位来自乌克兰基辅的内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。我还得向她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看病的时候，都会要求病人家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做法足以巩固病人的信任，并可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产生任何曲解。</p>
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<p class="x2">这么看来，医生们还是有一定选择余地的。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快，第一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有主治医生坐在一旁指导或随时准备进来指导，也没有行色匆匆的急诊室工作人员在布帘的另一边忙碌，只有一位病人和我。我想我们得坐下来，得谈点儿什么，我得询问对方是为什么来我这里看病的，过去有什么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就到了检查的时间了。</p>
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<p class="x2"><span class="no-style-override3">我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能遮羞也不能避寒。于是我决定，为了给我的病人保留一份尊严，就让他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？！检查病人的乳房肿块时，理论上，只需被检查的女性解开乳罩、掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟处才触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还有……还是算了吧。到最后，我还是继续让病人换上那该死的体检袍。</span></p>
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<p class="x2">但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时候会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”</p>
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<p class="x2">至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。我发现我给病人做盆腔检查的时候总是会叫一名女医疗助理进来，但做乳房检查时一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。</p>
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<p class="x2">我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我与一位妇产科医生议论这件事的时候，据他估计，在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不会叫陪诊到场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信任，不过他提出，做盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若病人希望自己的姐妹、男友或者母亲在自己检查的时候留在身边，他也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否有必要请一位护士来做见证人。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对于在这里居然可以有多种选择，他觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护士来，他们却认为我疯了。他们跟我说：‘你就直接进去，做你该做的事。’在英国，如果你给病人尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个自找麻烦的傻瓜。根本无须多费周章，只要一个病人投诉‘我来是为了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手’，你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”</p>
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<p class="x2">英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会（The General Medical Council）、皇家内科医生学会（The Royal College of Physicians）和皇家妇产科医生学会（The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists）明确规定，病人接受任何一项“私密性检查”（与乳房、生殖器或直肠相关的检查）时，无论病人和医生各为何种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检查为止。</p>
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<p class="x2">在美国，没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会（The Federation of State Medical Boards）明文规定：出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务换取性利益同属性侵犯之列；向病人提出约会要求、批评病人的性取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自己的性经历或性幻想等行为都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体接触，但是同样被禁止。我不记得有谁在医学院里教过我这些行为界限，但我乐意相信这些东西不需要教授（这些都是理所当然的）。</p>
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<p class="x2">对那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。</p>
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<p class="x2">一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是当他以同样的用词做出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。</p>
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<p class="x2">当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出问题。那么，我们到底应该遵循什么样的惯例呢？</p>
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<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">呼唤检查室新准则</span></p>
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<p class="x2">制定更为严格、统一的专业准则可以带来很多益处，其一是保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们做出的处罚命令当中，有4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然做出了诸如在盆腔检查过程中与病人性交之类的无耻行径。这类案件绝大多数都发生在男医生和女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有1/3涉及医生与患者约会或发生性接触，另外2/3属于性失当行为或不恰当碰触。</p>
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<p class="x2">制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对医生提出了错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。</p>
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<p class="x2">然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人身体的方式似乎并不可取。这不是因为问题发生的概率极小（至少数据表明是这样），或是完全杜绝行为失当不可能实现（恐怕也只有仿效塔利班控制下的国家的实施方式，才有可能完全避免这些漏洞），而是得冒着对患者不利的风险，劝阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。</p>
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<p class="x2">其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起了一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清楚也绝对一点儿也不稀奇，因而彼此产生误解就更无须大惊小怪了。我们丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认真的思考。他告诉我，刚开始作为一个外来人，一个初来乍到、在俄亥俄州的南部小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指导方针能让病人打消疑虑，充分相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。</p>
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<p class="x2">在检查开始之前，他就加倍小心。看病时他总是打领带，穿白大褂，虽然跟患者往往是认识的，谈论私人事务（话题从阳痿到性事无所不包）的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语表述。如果一位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病人躺下来后需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使是做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。</p>
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<p class="x2">他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言蜚语。我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝对信任他。</p>
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<p class="x2">不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不会戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、用词谦虚、检查准确。我进一步思量了他的做法，并做出了一些调整。现在，除了盆腔检查外，在为女性做乳房检查和直肠检查时，我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪诊。”</p>
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<p class="x6">＊ ＊ ＊ ＊</p>
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<p class="x2">医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未想过检查规范上的小问题也能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式之间的度要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病做斗争的工作，可并不是直接与基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生能否听到患者的诉说，能否得出正确的诊断、进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还没有滴水不漏的规则可以遵循。</p>
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<p class="x2">以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗痣，并看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋友感觉舒服和安全一点儿，但那位陪诊—— 一位女助手一直站在那儿看着医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己像是在被展览示众。</p>
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<p class="x2">“很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是个高度严肃的场合。为了避免今后引起双方各说各话的诉讼，这个护士就要一直在角落里站着，一句话也不说，什么也不干。这让我感觉更加糟糕了。气氛古怪得很，现场简直达到5级警戒状态。一次常规的医疗检查好像变成了希区柯克式的无声电影。”</p>
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<p class="x2">男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具体是怎样的，也没人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪和道德等众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现。医患之间的关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，因此，作为一名临床医生，工作的成绩不止与诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉得有可能是恶性的，但转念一想又觉得应该不是，你会再三考虑才做出诊断吗？当你尝试的几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是就此放弃？必须做出选择。没有永远正确的选择。不过，我们总有机会做出更好的选择。</p>
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