279 lines
53 KiB
HTML
279 lines
53 KiB
HTML
<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
|
||
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
|
||
<head>
|
||
<title>医生的修炼</title>
|
||
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
|
||
<link href="../stylesheet.css" rel="stylesheet" type="text/css"/>
|
||
<link href="../page_styles.css" rel="stylesheet" type="text/css"/>
|
||
</head>
|
||
<body class="calibre2">
|
||
<div class="calibre3" id="x-">
|
||
<div class="calibre3"></div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">不可思议的预感</span></p>
|
||
|
||
<p class="x2">一天下午，我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然，我发现他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的，我们本应该知道答案的，我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人，大部分都听到教授说“我不知道”。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授：“我伤口周围为什么会感觉痛？”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问：“我的体重为什么还没减下来？”另一个胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授：“医生，你可以帮我切掉它吗？”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">面对这些问题，教授一律回答说：“我不知道。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">但其实，医生心里还是清楚该怎么做的。比如，他可以对第一个病人说：“一周内再回来复诊，看看疼痛是否有所缓解。”对做了胃绕道手术的那个病人说：“没事。手术效果没有那么快，你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人，可以说：“我们会想办法尽力切除的。”但是，另一个外科医生对此持有不同的意见，他说，根据扫描结果来看，这个肿瘤手术应该很复杂，很可能会白忙一场，而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小，但考虑到病人的具体情况（她才40多岁，孩子还小），在跟病人商量之后，最终决定为她进行肿瘤切除术。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">医学中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来了沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">下面这个故事讲的就是在不确定的情况下不得不做的决定。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">6月的一个星期二，下午2点，我在急诊室值班。按规定，住院医生必须在急诊室锻炼至少7周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续，正想去吃午饭，又被急诊科医生叫住了，他要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱丽丝，23岁，一条腿又红又肿。他说：“可能是蜂窝组织炎（一种单纯的皮肤感染），但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴，注射了抗生素，同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有进行外科处理的必要，比如是否需要处理化脓情况，等等。“你不介意帮忙看一下吧？”我无奈地应了一声：“噢，当然不介意。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房，相对比较安静，她暂时在这里打抗生素，等到楼上的病房有空床的时候，就可以搬上去了。这里总共有9张病床，排成半圆形，病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来比较健康，体格健壮，金发扎成一个马尾，手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁，目不转睛地盯着电视。这么看来，她的情况似乎不用太担心。她躺在床上，很舒服的样子，床头被摇了上来，被单盖到腰部。我看了看她的病历：各项指标较稳定，没有发烧，没有任何大病病史。我走到她的身边，向她做自我介绍：“你好，我是葛文德医生，这里的外科住院医生。你感觉怎么样？”</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">她看上去很困惑，而且有点害怕：“你是外科的？”我安慰她说，急诊科医生只是“为了以防万一”，所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎，确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题，并查看了一下她的腿，然后要她对我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下，似乎在思考要如何开口，接着叹了一口气，然后一五一十地把事情原委告诉了我。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她上周末参加了亲友的婚礼，前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大学毕业以前都跟他们住在一起，一年前毕业后，她就和几个朋友搬到波士顿住，她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重，她玩得很开心，光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来，她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋，她脚上的皮肤擦伤了，长了好几个水泡，现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初，她并不在意，只是让爸爸帮忙看了一下，她爸爸说，看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，男友开车送她回波士顿时，她开始觉得脚疼得要死。脚上的红色面积越来越大，那晚她一直在颤抖、冒冷汗，发烧到了39.4℃。每隔几个小时她就服用一次退烧药，一段时间后烧退了，然而脚还是疼痛难忍。到了早上，连小腿以下都全红了，脚也肿了，连运动鞋都穿不进去。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">那天下午，她室友扶着她的肩膀，一瘸一拐地来到医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线，深入你的组织，引起发炎。你的皮肤会红肿发热，同时还伴有疼痛，让你觉得很不舒服；这时你通常会发烧，同时感染会在皮肤上扩散——爱丽丝正是这种情况。医生为她照了X光，确定里面的骨头并没有受损，于是去门诊为她做了抗生素静脉注射，帮她打了破伤风针，并开了一星期的抗生素药给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好，但医生还是提醒她，不能保证痊愈。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号，沿着红色部位的边缘画了一圈，然后告诉她，如果红色范围超过了这条线，就打电话到医院，另外，明天她还需要回医院复查。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">结果，第二天早上醒来，爱丽丝发现红色面积已经越过黑线了，甚至大腿也开始出现红肿，而且痛得更厉害了。她打电话给医生，医生让她马上去急诊，并告诉她，她需要挂点滴注射抗生素，所以必须住院。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我问爱丽丝，脚流脓吗？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或变黑？没有。另外，她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些信息不断在我脑子里徘徊，所有症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事，心头顿时为之一震。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我问爱丽丝，可不可以看看她的脚？她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题，而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝，再到小腿，越过昨天的黑色签字笔记号，直到膝盖，还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起，皮肤通红，而且一碰就疼得不行。她脚上的水泡很小，旁边有些淤青，脚趾看起来很正常，活动自如，她动了动给我看。脚部看着情况还算不错，没有溃烂，没有感染，但整个左脚移动起来很困难，膝盖以下部位严重水肿。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">一切客观因素都表明，她的脚的确得了蜂窝组织炎，注射抗生素治疗就可以了，但另一个想法一直在我心中挥之不去，让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据，但是我由于亲身经历过，仍然感到紧张不安。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据做出的，但是几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁，健康状况一直不错，不久前摔了一跤，导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查，发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎，于是开了一些抗生素给他吃。当晚，红疹面积就扩大了一倍。第二天早上，他开始发烧到38.8℃。他回到社区医院的急诊部时，红疹处的皮肤已经毫无知觉，并且长出了很多小水泡，很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院，我们马上把他推入手术室。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">这个病人得的不是蜂窝组织炎，而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报道说，这是由一种“噬肉菌”引起的疾病，这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤，不禁吓了一跳，感染的范围很大，而且情况相当危急，比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉，从前到后，上至肩膀下到腹部，全都因为细菌感染而变软，呈现出灰色，而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术中，我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天，我们不得不给他截肢，切除他的左手臂。我们一直以为，这至少可以保住他的性命。他退烧之后，整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而，他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭，最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一个病例。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，会迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70%，没有任何一种抗生素可以应付。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口、小到皮肤的轻微擦伤都可能引发感染。（据文献记载，臀部或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发坏死性筋膜炎；在很多情况中，医生连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是病人通常要付出截肢的代价。要保命就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生时就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我站在爱丽丝的病床旁，弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里，我就觉得好笑——这跟判定埃博拉病毒<a class="footnote-link" id="footnote-2608-1-8-backlink" href="part0038.html#footnote-2608-1-8">[1]</a>入侵我们医院没有什么区别。的确，坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似，皮肤红肿，发烧，白血球数也特别高，但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1 000例，一般都发生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道，自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了，可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术，切开皮肤看一看。然而，我们不能轻易向病人提出这样的建议。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">但是，此时此刻，站在爱丽丝身边的我，不禁还是做了最坏的打算。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我帮爱丽丝盖好床单，说：“我出去一下，一会儿就回来。”我在外面找到一部电话，并确定爱丽丝不会听到我的声音，然后呼叫值班的外科医生史丹尼。他从手术室回复了我的呼叫，我迅速将爱丽丝的大致情况向他描述了一番，并告诉他，病人可能得的是蜂窝组织炎，但也有可能是坏死性筋膜炎。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">他听了之后，沉默不语，半晌，开口问道：“你没开玩笑吧？”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“我很认真。”我直截了当，毫不含糊。我听到他嘀咕了两句，“该死的细菌！”然后说，他马上过来。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我挂断电话，回过头，看到了爱丽丝的父亲。他大约50来岁，原本棕色的头发已经白了一大半，手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来，一整天都待在女儿身边。我去看爱丽丝的时候，他刚好出去买午饭。我看他手里拿着食物，便告诉他不可以给爱丽丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说，不由得紧张起来，他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张，告诉他这只是“例行检查”，等我们确诊之后，病人就可以照常进食了。但是，看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候，他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">史丹尼医生又问了一遍爱丽丝病发的经过，然后掀开床单，查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出任何不妥。我们私下研究的时候，他对我说，在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是，他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">史丹尼医生坐在爱丽丝的床边，对她说，她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合，因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音，继续说道，但是还有另外一种可能，尽管发生的概率微乎其微，可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说，这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高，单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱丽丝：“我想，你得这种病的可能性很小。这么说吧，我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5%。”接着他又说：“我们需要做切片检查来排除这种可能性。”他停顿了一会儿，让这对父女好好想想他方才说的一番话，然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2~3厘米的皮肤和皮下组织，也许还得切下腿部的部分组织，请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">爱丽丝喊道：“怎么会发生这样的事？一点道理都没有！”她简直要崩溃了。“我们还有时间，可以等等，看看抗生素是否起作用，”史丹尼医生解释说，“不过如果是坏死性筋膜炎的话，等待就是等死，越早行动，活着的机会也就越大。”爱丽丝低下头，盯着床单，不停地摇着头。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在，他都一言不发地站在女儿身边，眉头紧锁，两只手握得紧紧的，就好像是站在一艘飘摇在狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节，比如切片需要多长时间（15分钟）、会有什么风险（这有些难以启齿，为了检查组织感染而做切片，可能组织没有什么异常，切片反而会引发伤口感染）、伤口会不会留疤（不会），如果要做的话最好是什么时候做（一个小时之内）。最后，他哆哆嗦嗦地提出这个问题：“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎，你们打算怎么办？”史丹尼医生又重申了一次，他认为这个概率不到5%，还说万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下，补充道：“有可能要截肢。”爱丽丝大哭起来：“爸爸，我不要！我不要截肢！”他父亲无奈地叹了一口气，望着远方。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">近几年，我们发现自己在治疗病人时经常出错。出错率这么高，真让人沮丧。有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始明白，经验可能会误导我们，技术可能发生失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。比如，我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病人，而如果配合抗凝血剂一起服用，效果会更好。但是，在心脏病发作的病人当中，有1/4的病人并没能得到阿司匹林，而且有一半的病人应该使用抗凝血剂，但医生却没有开。总体上说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是按规定进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">但是，如果你身在医学界这个圈子里，或者有直接接触病人的经历，就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难，那就是在医疗诊断中有太多未知的可能性。医学中有大片的灰色地带，每天我们都会徘徊于这些地带中，就像对爱丽丝这样的病人，我们不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最终我们不得不做出决定。比如，我们发现病人得了肺炎，那么是该让他住院呢还是让他回家？背痛是要手术还是用保守疗法？病人皮肤出现红疹，哪种红疹要手术，哪种注射抗生素就行？对数不清的病例，我们都找不到明确的答案。还有很多情况，我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行过分析调查，以三类病例为例，结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善，也就是说，手术对这些病人几乎没有任何帮助。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">没有可依据的规则和范例，于是你只好开始跟着感觉走，凭自己的第六感来做决定。有时，你可以靠自己的经验和判断力，但难免还是会陷入迷惑。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">在遇到爱丽丝的几周之前，我诊治过一个老太太。她已经90多岁了，常年被风湿病困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛，甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到，她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤，我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查，发现她腹部有一块很大的不明物，软软的，还会滑动。迄今为止，老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定，但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破，前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太，要想保命只有一个选择，就是马上动手术。我们向她解释，这是一台大手术，而且恢复的过程比较漫长，术后可能要在特护病房躺很久。出院后，她需要别人照顾，以后可能必须和孩子住在一起（现在她是一个人住）；另外，手术风险也很高，由于她的肾脏功能不太好，死亡率至少有10%~20%。老太太不知道要如何决定，于是我们请她和家人好好商量一下，15分钟后我们再回来听取他们的决定。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">结果，老太太说，她不想手术，只想回家。她说，她已经活得够久了，一直以来都体弱多病，她自己也知道时日不多，遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心，但她语气坚定，丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她，30分钟后，老太太就回家了。我想，她命在旦夕。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">几周后，我给她儿子打了电话，想问问她怎么样了，或者丧事办妥了没？出乎我的意料，接电话的正是那位老太太。我吃了一惊，有些口吃地向她问好。她回答道，谢谢你，我很好。一年以后，我听说她过得不错，依旧独自一人住。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯因偱守旧，太大的信息量令我们应接不暇，自身的欲望和情感因素以及事情发生的时间的影响也都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。如果我们相信我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误、化险为夷，那就大错特错了。我们经不起研究人员通过显微镜的审视。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">很多研究表明，医生的判断存在偏差。比如，弗吉尼亚医学院在一项调查研究中发现，医生为发烧的病人做血常规时经常高估其感染的可能性，有时甚至高出4~10倍，如果医生近期还诊治过其他血液病人，这一比例将更高。威斯康星大学的研究人员发现，医疗中也存在沃比根湖效应<a class="footnote-link" id="footnote-2608-2-5-backlink" href="part0038.html#footnote-2608-2-5">[2]</a>，大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平均值低。俄亥俄大学和凯斯西储大学医学院合作进行的一项调查研究以医疗决定的正确性与医生对自己所下判断的信心作为研究对象，他们发现两者之间没有什么太大联系。对自己的判断信心十足的医生和没有信心的医生相比，其医疗判断错误的概率基本一致。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">对临床医疗决定有深入研究的医学专家戴维<span class="no-style-override7">·</span>埃迪回顾了一下十几年前《美国医学会杂志》刊载的一系列研究报告中的一些数据，痛心疾首地给出了一个结论：“医生做的很多决定其实没有任何根据，也不能给出一个合理的解释，而且变幻莫测。令人感到不安的是，这种不合理的决定对有些病人的治疗并无益处，甚至有越治越糟的趋势。”</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">但在面对未知性的时候，医生或病人除了凭感觉判断，还能怎么做呢？过了几个月，当一切都过去后，我和爱丽丝的父亲聊到了这次的经历。他有些埋怨地说：“我女儿的腿只是红肿了而已，你们就通知我，她可能会死。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">他是一名厨师，开了17年餐馆，并在哈特福德的一家烹饪学校担任老师，在波士顿没有任何亲友。他知道我们医院是哈佛大学的附属医院，同时也明白这并不表示我们的医术有多高明，我只是当天值班的住院医生，而史丹尼医生也只是值班的主治医生。爱丽丝把决定的重任交给他，而在当时，有些细节看起来还是令人充满信心的：史丹尼医生身穿手术服，刚从手术室里出来，看起来是个经验丰富的医生，应该懂得怎么处理。说真的，史丹尼的确诊治过几个坏死性筋膜炎的病人，他很负责，不会敷衍病人，耐心十足地向病人解释一切。然而，他看起来太年轻了（史丹尼只有35岁），让爱丽丝的父亲不放心。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">爱丽丝的父亲回想起当时的情形，那时他心里想：“这可是我的宝贝女儿。难道你们这里没有更好的医生了吗？”之后，他决定了要如何做，于是转过身来，礼貌地对我们说：“我想要听听其他医生的意见。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我们接受了他的要求。这样的要求并不过分。而且眼下的情况我确实拿不太准，爱丽丝没有再发烧，而且恢复得不错。而我之所以猜测是坏死性筋膜炎，最主要的原因可能是几周前我刚巧看过这类恐怖的病例；史丹尼则认为她感染噬肉菌的概率在5%以下。但我们心里都明白，这只是猜测而已。（这种事情谁说得准？）我们并不能给出准确答案，（5%以下？究竟是百分之几？）我们认为听听别人的意见也是有好处的。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">但又有一个念头闪入我的脑海，其他人的意见对这对父女会有什么帮助呢？万一意见不一，我们该怎么办？如果意见一致，我们做了切片检查，会不会出现问题？这对父女在这里没有任何亲朋好友可以商量此事，甚至问我们有没有可推荐的人选。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我们建议他们向塞西尔医生征求下意见。塞西尔是本院的整形外科医生，和史丹尼一样诊治过很多坏死性筋膜炎的病例。他们接受了我们的提议，于是我去找塞西尔医生。塞西尔不久之后便到了。最终，他给这对父女的意见在一定程度上增强了他们的信心。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">塞西尔是个不修边幅的人，总顶着一头乱发，白大褂上也总有签字笔的痕迹；脸不大，眼镜片却又大又厚，看起来像麻省理工学院的博士（塞西尔还真是麻省理工学院的高材生）。正像爱丽丝的父亲形容的，塞西尔看起来比较“资深”。他的诊断结果和史丹尼一样。他询问了爱丽丝病症的一切细节，并仔细检查了她的脚，最终得出结论，她得坏死性筋膜炎的可能性很小。但是，他又说，我们不能完全排除这种可能性。目前看来，只有通过切片检查来确定。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">爱丽丝和她的父亲最终决定做切片检查。她一副听天由命的表情：“怎样都好，我们尽快结束这场折磨吧。”后来，我把《手术同意书》拿给她签字的时候，她发现上面不只写了“左下肢切片检查”，还写着“可能有截肢的风险”这些字眼，看到这些，她控制不住自己的情绪，不禁哭了起来。我们离开病房，让她和父亲单独静一静，最终，她在《手术同意书》上签了字。由于情况紧急，我们马上把她推入手术室。她父亲在护士的带领下走到休息区等候。他给爱丽丝的母亲打了电话，之后就一直低着头坐在椅子上，静静地为他的女儿祈祷。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">医疗决策树</span></p>
|
||
|
||
<p class="x2">事实上，决定的方式还有另外一种，叫决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经应用了一段时间。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择会导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有可参考的依据，就大致估算一下。然后再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法有明确、合乎逻辑的依据，并非一味凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都拍一次乳房X线照片，正是通过决策分析后决定的；美国在墨西哥经济陷入困境的时候决定不给予帮助，也是运用这个方法得出的结论。提倡决策分析的专家说，在为每一个病人做决定的时候，医生都应该参照这个方法。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">最近，我根据爱丽丝的情况，试着画出了她的决策树。我们的选择其实只有两种，要么做切片，要么不做切片。然而，对应的结果却很复杂：不做切片，病人可能安然无恙；不做切片，在后期诊断出来并进行手术，最终病人安然无恙；不做切片，病人可能死亡；做了切片，可能留下伤疤；做了切片，治疗中出现偏差；做了切片，发现是坏死性筋膜炎，截肢，最终导致死亡等。我列出了所有可能的结果，决策树看起来就像是一片杂乱的树丛。在估算可能性的时候，我想到了命运这个问题，就觉得前途未卜。我尽可能搜集大量文献报告，但有些地方还是找不到确凿的依据，需要我们自己去猜测；即使和爱丽丝讨论过，我还是很难判断她希望的到底是哪种结果；还有，如果病人最后安然无恙，这与死亡相比是要好100倍、1 000倍还是1 000 000倍呢？即使这样，决策专家认为，有些重要的条件应该被优先考虑，如果医生只是依靠本能做出决定，是违背道德的。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">事实证明，要做出正确的分析，基本上需要花费几天的时间，但是我们在做医疗决定时通常只有几分钟可以考虑；不同决策者的意见差距也很大。但是总体上说，决策分析还是提示了我们一点，根据决策树，我们不应该为病人做切片手术。坏死性筋膜炎的发病概率太低了，即使我们很早就发现的确是坏死性筋膜炎，最后的结果可能也不会有太大差别。根据逻辑推断，切片检查并不合理。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我们有了这样的认知，之后要怎么做呢？我也不知道。我们当时没有采用决策分析的意见，而是直接把爱丽丝推进了手术室。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">麻醉科医生给爱丽丝注射了麻醉剂，护士在她的腿上涂上消毒药水，从脚趾一直涂到臀部。史丹尼医生用一把小号手术刀在她脚上长水泡的地方切下了长2~3厘米的一小块皮肤，包括皮下组织和一小部分肌肉，然后把这块皮肤组织样本放入装有生理盐水的瓶子里，火速送到病理学专家那里请他检查。接下来，我们在她红肿的小腿中央又切下另一块皮肤组织，这次切得更深一些，一直切到肌肉，之后又立刻送到病理科。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">切开她的皮肤之后，猛一看没有任何问题：脂肪是黄色的，跟正常的颜色一样，肌肉是健康有光泽的红色，由于切割的关系出了一点血。但是，我们用钳子的前端碰触她的小腿的时候，一下子就陷进去了，就好像是细菌已经为我们开好了这条路一样。虽然现在下结论还为时过早，但史丹尼还是低声咒骂了一句：“该死！”他摘下手套，到病理学专家那儿去查看结果，我随他一起去，留下爱丽丝在手术室中沉睡，由另一名住院医生和麻醉科医生看护。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">紧急的病理检查是做冷冻切片。沿着走廊一直走，没走多远就能看到冷冻切片室。切片室很小，跟一般的厨房差不多大，中间有张齐腰的实验台，上面摆着一块黑色石板和一罐液态氮，病理学专家在这里将组织迅速冷冻起来。靠墙边有一台组织切片机，可以把冷冻后的组织做成显微切片。我们进去的时候，他已经做好了切片。他把切片放到显微镜下，按照规定的步骤，先用低倍镜观看，再使用高倍镜。这时候我们帮不上什么忙，只能走来走去，等待检查结果。时间在不知不觉中一分一秒地流逝。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“我不敢肯定。”病理学专家小声地说道，眼睛仍没有离开目镜。他说，他看到的所有迹象都与坏死性筋膜炎的特征相符，但他也不能百分之百地肯定，他决定与皮肤科医生协商、讨论。20分钟后，皮肤科医生才赶来。他目不转睛地观察了5分钟，我们感到越来越不安，最后他得出结论：“没错，是坏死性筋膜炎。”他说，他在深层组织里发现了逐渐开始坏死的部分，而蜂窝组织炎不会出现这种情况。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">史丹尼医生去找爱丽丝的父亲，他走到拥挤的家属等候区，爱丽丝的父亲看起来很不安，看到史丹尼医生凝重的表情后，情绪有些激动。史丹尼领他来到旁边的空房间，关上门，告诉他，爱丽丝得了坏死性筋膜炎，我们必须立刻采取措施。接着史丹尼医生又说，他没有把握救得了她，也许需要截肢，也许……但是必须要为爱丽丝进行手术，看看她的腿被细菌侵蚀到什么程度，再计划下一步要怎么做。爱丽丝父亲的内心防线崩溃了，他痛哭流涕，久久说不出话来。史丹尼也感到很难过。最后她父亲说：“你们想怎么做就怎么做吧。”史丹尼点点头，转身离开。爱丽丝的父亲打电话通知她母亲。她母亲听后沉默了片刻，然后失声痛哭。后来他说：“我一辈子也忘不了电话那头传来的声音。我找不到任何词去形容。”</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。眼前最重要的问题就是，下一步要怎么办？手术时，整形外科的塞西尔医生也参与了进来，他和史丹尼合力把爱丽丝的脚部皮肤切开，从脚趾到脚踝，再向上切，一直切到膝盖下方，如此一来，我们便可以看到整个情况到底是怎么样的了。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">现在，我们差不多可以看到全部情况了。她的脚和大部分小腿的肌肉外层已经变黑、坏死，黑棕色的血水渗出，隐隐约约散发出恶臭。（后来，更进一步的切片检查结果证实，A群链球菌正以惊人的速度侵蚀她的腿。）</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“我打算做膝下截肢（BKA，也就是切除膝盖以下的部分），”史丹尼说，“甚至考虑过膝上截肢（AKA，就是大腿以下全部切除）。”无论他做的是什么决定，都没有人会责怪他，但他有些犹豫。他说：“她还这么年轻。也许这么说显得很无情，如果今天这个病人已经60岁，我们就不必考虑这么多，直接切除整条腿就可以了。”我想，史丹尼之所以这么说，一个原因是出于同情，不忍心这么做，毕竟爱丽丝才23岁，怎么可能面不改色地把这个漂亮姑娘的腿全部切除？但是这种妇人之仁也许会干扰判断。另一个原因可能是出于本能，考虑到她这么年轻、健康，也许只需要切除感染部位（即做清创），再做保守治疗，就能治愈。但是，她腿上的细菌是人类已知的细菌中最致命的，能冒这个险吗？思前想后，最终他还是决定做清创，保留她的腿。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">史丹尼和塞西尔费尽心力，用剪刀和电烧忙了两个小时，又切又割，把肌肉外面的筋膜层切下来，从脚趾一直到小腿，他们差不多把3/4的组织都切开了。他们打开她的大腿筋膜，发现她的大腿筋膜看起来粉粉白白的，很正常，应该没有感染坏死。他们在她的腿上浇了两公升的生理盐水，希望能冲掉她腿上的所有细菌。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">直到手术结束，爱丽丝的情况还算稳定，血压正常，体温37.2℃，血氧饱和度正常，被细菌侵蚀最严重的组织已被完全切除。但她的心跳速度有些快，每分钟120次，这可能是细菌感染引起的全身反应。她的脚看起来仍然不太好，皮肤因为感染而通红、发烫。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">史丹尼对这样保守的手术并没有感到后悔，但我可以轻易感觉到他的不安。他和塞西尔商量，打算下一步进行另一种疗法，高压氧治疗法，就是把爱丽丝送进高压氧舱中进行治疗（有时人们潜水时浮出水面过急，就会得减压症，于是便会利用高压氧舱进行治疗）。这个疗法听起来有些夸张，但还是有些道理的：利用氧气提高免疫细胞的战斗力，从而抵抗细菌的侵袭。如果在高压氧舱中持续待几小时，组织中的氧气浓度便会明显提升。塞西尔曾利用高压氧治疗法诊治过几个烧伤伤口深度感染的病人，效果很好。然而，还没有研究证明高压氧治疗法可以治愈坏死性筋膜炎。可如果高压氧治疗法有疗效呢？这个想法马上得到了大家的支持，至少，这么做起码不会有害处。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我们医院没有高压氧舱，但波士顿的另一家医院有。有人去打电话联系，几分钟之后，对方同意了，我们便计划派一个护士护送爱丽丝去那里做治疗，让她在2.5个大气压的高压氧舱内待两个小时。我们给她的伤口盖上一层湿纱布，防止组织脱水，然后用白色绷带把她的腿包扎起来。离开手术室后，在出发之前，我们先把她安置在特护病房，确保她的情况稳定。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">晚上8点，爱丽丝终于苏醒过来，醒后她觉得疼痛难忍，并有恶心的感觉。看到周围聚集了一大群医生和护士，她马上意识到自己可能出事了。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“天呐，我的腿！”</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">她伸手去摸自己的腿。由于惊吓过度，她一时没摸到自己的腿。渐渐地，她相信自己的腿还在。她看到了，并且摸到了，也能适当地活动一下腿。史丹尼医生扶住她的肩膀，向她解释手术中发现的问题，他是怎么处理的，还有接下来要做哪些事情。她咬紧牙关，勇敢地听完了这一切。她的父亲一直陪在她身边，看起来也被吓得不轻。爱丽丝用床单把脚盖好，看了一眼身旁的医疗仪器，上面的绿灯和红色灯不停地闪动着，她凝视着手臂上挂着的点滴，淡淡地说道：“好的。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她形容说，高压氧舱就像是个“玻璃棺材”，里面有个窄窄的床垫，躺上去之后，手臂只能伸直或是交叉放在胸前。脸正上方30厘米左右的地方有一块厚厚的板子，头顶就是旋紧的舱门。压力增加时，她的耳膜有胀痛感，像是在潜水一样。医生告诉她说，压力大到某一个程度时，她可能会被困在里面，一时半会儿出不来。这时即使呕吐也不能马上打开舱门，只能等压力慢慢降低时才可以开舱门，否则可能会因减压症而死亡。以前有个病人在舱内突然发生痉挛，但是差不多过了20分钟，他们才能帮他打开舱门。她躺在这个密闭的空间里，觉得自己与世隔绝了，独自一人承受这一切，她心想，这里只有我和细菌了。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">第二天早上，我们又把她送进手术室，检查一下细菌是否又扩散了。的确如此，细菌又抢先一步。她的脚和小腿正面的皮肤已经变成黑色，表明已经坏死，必须切除；先前没切除的筋膜边缘也都坏死了，不得不一并切除。幸运的是，她的肌肉还有一线生机，包括脚内部的肌肉，此外，她的大腿也保住了。爱丽丝没有再发烧，心跳也恢复正常了。我们再次用湿纱布把她的伤口包扎起来，送她去做高压氧治疗，并增加强度，一天做两次。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">结果，我们在4天内为她做了4次手术。每一次，我们都会切下一部分感染组织，渐渐地，我们要切除的感染组织越来越少。第三次手术的时候，我们发现她腿部的红肿情况已有明显好转；第四次手术时，她的腿已经完全不红了，我们可以看到伤口长出新的、粉红色的组织。这时，史丹尼才敢肯定爱丽丝的命保住了，还有她的腿和脚也是。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="bt"><span class="cn_kindle_hei">难以言喻的直觉</span></p>
|
||
|
||
<p class="x2">当我们不知道要怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">认知心理学家加里<span class="no-style-override7">·</span>克莱因（Gary Klein）致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次，一座平房失火了，这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样，他带领队员拿着水管从前门突入，在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火，但火势依然不减。他们再把水开到最大，依然扑灭不了它。突然，队长下令大家立刻撤退，不能再待在屋内。大家都感到很奇怪，队长也说不上原因，就是觉得不对劲。他们刚跑出去，方才站的那块地板就塌陷下去。原来火源在地下室而不是厨房。如果他们再多待几秒钟，就要葬身火海了。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">人类自身有一种能力，可以判断如何行事。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后告诉克莱因，他当时完全没有预料到会是这样的结果，他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次火灾的确有点与众不同，但他当时并没有察觉到这些，只是凭运气或者说第六感下了决定。克莱因追问了那次火灾的一些细节后，发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因，但是队长本人当时并没有注意到。一点是客厅特别热，一般房子如果是后面的厨房失火，客厅温度不会这么高；另一点是火燃烧时并没有发出声音，和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同，或许还有其他原因，迫使他立刻下令大家撤退。事实上，有时想太多反而会造成不好的结果。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">我第一次看到爱丽丝的腿的时候，自己也不是很清楚到底哪里不对劲。同样，爱丽丝可以侥幸不截肢的原因是什么，我们也不知道。虽然直觉并不可靠，而且在事件过后，我们如果认真反思，当时的选择还是说得通的，但让人百思不得其解的是，在当时紧迫的情况下，怎么会有人想到这些？另外，要根据什么去判断医生的直觉是否正确、会不会误导病人？</p>
|
||
|
||
<p class="x2">达特默斯的杰克<span class="no-style-override7">·</span>温伯格（Jack Wennberg）医生研究医疗决定已近30年，但他不像克莱因从细节入手，而是纵观大局，审视美国医学界的整体表现。他发现，不同医生的做法通常有很大区别，甚至有些不可思议。他的调查研究表明，同样是胆囊问题，医生选择要不要做胆囊切除术，差异指数可能高达270%；装置人工髋骨的差异则有450%；病人走到生命尽头的时候，是否要送病人进特护病房的差异性更高达880%。例如，住在加州圣巴巴拉市的病人中，因背痛而进行手术的人数要比纽约布朗克斯区的病人人数多5倍。这主要是受未知性的影响，另外医生个人的经验、习惯和本能也是造成这种差异的因素。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">这种事有道理可寻吗？以爱丽丝为例，治疗中的变数太多了，上哪一家医院，看哪一位医生，甚至包括诊治的时间是什么时候（我是在上一次看到坏死性筋膜炎的病人之前还是之后遇到她的；是凌晨2点还是下午2点；是我忙碌还是空闲的时候）。不同的医院会有不同的治疗方法，有的可能只给她打抗生素，有的会给她做截肢，有的可能为她做清创手术——怎么会有这么多种疗法？</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">针对这种问题，有人提出两种改革方案。一种是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法（这些领域已得到了巨额的经费），而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上（相对来说，这方面得到的经费太少了），致力于探索医学中的不确定性（毕竟，人类的生理结构和病症本来就十分复杂）。另外一种方案是，医生应该事先料想到，面对不确定的情况要如何处理。防患于未然，就相当于是群体决定。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">但是，后面这个方案不太现实，因为这与医生的个人主义相违背。医生相信自己的个人能力，知道怎么做才对病人最好。对相同的问题，医生处理的方式却存在巨大的差异，这与个人习惯相关。每天，在未知情况下做决定的我们，仍然坚信自己的做法是对的。不管我们有多少次判断失误，每一个人都可能遇到像爱丽丝那样的病人—— 一个我们只能凭直觉治疗的病人。</p>
|
||
|
||
<p class="x1">§ § § §</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我再看到爱丽丝是在一年后。我开车经过哈特福德，便顺道去她父母家看望她。她们家的房子是一栋浅灰色的、很有特点的建筑，宽敞、干净而明亮，还养了一只看起来笨笨的小狗，花园里种满了鲜花。爱丽丝在医院待了12天便出院了，搬去和父母同住，在家静养。本想暂住一段时间，结果这一住就离不开了。她说，想过得舒适一些，还是在父母身边最好。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她的脚经过一段时间的疗养已经痊愈了，这点在我的意料之中。最后一次给她手术的时候，我们从她的臀部取下一块长宽各15厘米的皮肤，为她腿部的伤口做植皮。她拉起运动裤的裤腿给我看，说：“看，小意思啦。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">当然，伤口说不上漂亮，但在我看来已经很不错了。差不多和我的手掌一样宽、长长的一道伤疤从膝盖一直延伸到脚趾。伤口处皮肤的颜色会略微白一些，而且边缘有些突出，因为植皮的关系，她的脚和脚踝看起来比一般人要大一些，但她的伤口不像有些人那么突兀。另外，她植皮部位的皮肤柔软而有弹性，不会很紧绷，也不会起皱。由于植皮，她的臀部被取掉皮肤的那一部分很红，但现在颜色已经逐渐变淡了。</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">但她要想正常行走、跑步，还需要一个漫长的过程。刚出院的时候，她发现她连站的力气都没有，肌肉酸痛无力，刚站起来便摔倒了。元气逐渐恢复之后，她开始可以站立，但还不能行走。由于神经损伤，她的脚部功能有些迟钝，前脚掌翘不起来。她去找史丹尼医生，医生告诉她说，这辈子她可能只能这样了。经过几个月的积极的康复治疗，她终于可以用脚跟或脚尖走路了，我去看她的时候，她已经可以跑步了。现在她已经开始工作，在哈特福德一家保险公司做行政助理。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">想起那场病，爱丽丝仍然心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的，也许是婚礼前一天她去一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果，也许是在礼堂外的草地上赤脚跳舞的结果，也可能是在自己家的某个地方感染上的。之后，每次割伤或发烧，她都担心得不得了。她再也不去游泳了，也没再泡过澡，淋浴的时候也尽量避免让脚碰到水。家人计划带她去佛罗里达玩，但一想到离自己的医生那么远，她就有些不安。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">得病和存活的概率都让她摸不到头脑。她说：“起初，他们说，得这种病的概率几乎为零，大概是1/250 000。偏偏我就得了。之后，他们又说，我能战胜这种细菌的概率也很低，但我却活过来了。”如今，她问医生，她会不会再被噬肉菌盯上。医生还是回答，概率很小，跟以前说的一样，差不多是1/250 000。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她说：“听了这话，我还是很担心。”我们坐在她家客厅的沙发上聊着天。她的手放在腿上，阳光照射在她后面的窗台上。“我不信我一定不会再得这种病，而且我也不再相信我不会得什么其他的怪病或是罕见的病症，也不再天真地认为我认识的人不会得这种病了。”</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x2">在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。在现实生活中，我们也许会遇到一个刚被诊断出得了癌症、陷入极度悲伤的女人，或者是一个伤势严重、血流不止、呼吸困难的病人，或是有一条腿又红又肿的20岁的女孩，同事会来征求你的意见。我们不知道自己能否抓住时机改变眼前糟糕的局面，也不知道我们所做的决定对病人是否有利。有时，成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">我和爱丽丝随意聊着，聊到她在哈特福德的男友（他是工厂技术人员，然而他最感兴趣的其实是高压电），还聊到了她最近看的电影，另外她发现自己在经历过那样可怕的事情之后，对任何事情都不会再大惊小怪了。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“我觉得自己变得更勇敢了，”她说，“我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">“我也变得更快乐，会从另一个角度去看待事情，”她继续说，“有时，我觉得更有安全感。毕竟，我挺过来了。”</p>
|
||
|
||
<p class="x2">那年5月，她去了佛罗里达。某一天，风平浪静，酷热难耐，她站在海岸边。她先脱下一只鞋，踩到水里，接着脱下另一只鞋，她终于克服了自己的恐惧心理，跳入海中，尽情地游泳。</p>
|
||
|
||
<p class="x2">她说，那里的海太美了。</p>
|
||
</div>
|
||
</div>
|
||
<hr class="sigil_split_marker"/>
|
||
|
||
<div class="footnotes">
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-1-8" href="part0038.html#footnote-2608-1-8-backlink">[1]</a> 当今世界上最致命的病毒，传染性强，死亡率高达90%。——译者注</p>
|
||
</div>
|
||
|
||
<div class="calibre3">
|
||
<p class="x3"><a class="footnote-anchor" id="footnote-2608-2-5" href="part0038.html#footnote-2608-2-5-backlink">[2]</a> <span class="no-style-override3">出自盖瑞森</span><span class="no-style-override7">·</span><span class="no-style-override3">凯勒（Garrison Keillor）于1985年出版的小说《沃比根湖岁月》（</span><span class="no-style-override8">Lake Wobegon Days</span><span class="no-style-override3">）。据他描述，明尼苏达州有个梦幻之地沃比根湖，此地居民认为他们男的俊，女的强，小孩都很优秀。这个效应是教育体系经常出现的谬误，很多老师或校长认为自己学生的成绩都比别的学校的学生强，但这其实是错觉。——译者注</span></p>
|
||
</div>
|
||
</div>
|
||
</body></html>
|